院務(wù)公開
醫(yī)院病案管理制度
為加強(qiáng)我院病案管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定管理制度如下：
一、嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
二、在我院門（急）診就診的患者，必須建立門（急）診病歷，由患者自行保存；需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院記錄上填寫住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，復(fù)寫聯(lián)及門（急）診病歷交患者保存。
三、在我院就診建立的門（急）診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管。對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)，并由病歷書寫者按規(guī)定標(biāo)注頁(yè)碼。
四、各級(jí)醫(yī)師要按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》以及我院加強(qiáng)病歷書寫管理的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行病歷書寫，做到書寫規(guī)范，完成及時(shí)。病歷集中到病案室后，內(nèi)容不得再做改動(dòng)。
五、患者住院期間，各科室要認(rèn)真保管病歷，嚴(yán)防病案或其內(nèi)容丟失。所有醫(yī)護(hù)人員均不得以任何理由將病案交給患者或家屬帶出病房?；颊咦≡浩陂g需要復(fù)印病歷的，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)部同意，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照國(guó)家規(guī)定的內(nèi)容復(fù)印。
六、病歷的封存。當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由科室報(bào)醫(yī)務(wù)科，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
七、患者出院時(shí)，由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)按出院病歷排列次序整理，統(tǒng)一編頁(yè)后，填寫病歷內(nèi)容目錄表，質(zhì)控員檢查病歷并完善病歷質(zhì)量評(píng)分表和簽字，病歷應(yīng)于患者出院后24-72小時(shí)內(nèi)上交到病案室（返修病歷須在3日內(nèi)送回）。
八、嚴(yán)格按照病案保管流程，認(rèn)真整理、保管好病案。任何人不得擅自違規(guī)借出。
九、入庫(kù)的病案概不外借（晉升職稱例外）。本院醫(yī)師因科研、教學(xué)等需要查閱病歷，需填寫查閱申請(qǐng)表，只能在病案室查閱，并要愛護(hù)病案，不得拆散、涂改、撕毀和丟失。
十、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持相關(guān)證件，到病案室調(diào)閱或復(fù)印病歷。
十一、復(fù)印病歷由病案室專人負(fù)責(zé)辦理，一般應(yīng)在出院7天后方可辦理（特殊情況例外），病案復(fù)印要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的程序及內(nèi)容執(zhí)行，可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。凡由我院提供給單位或個(gè)人的復(fù)印病歷資料一律加蓋復(fù)印病歷專用章，否則無(wú)效。復(fù)印費(fèi)用由申請(qǐng)方支付。
十二、住院病案永久保存，不得丟失。
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